Estimulação hissiana: o que sabemos até o momento? / His-bunble pacing: what do we know so far?

A estimulação artificial do feixe de His garante uma despolarização harmônica e sincronizada de ambos os ventrículos e já vem sendo estudada há mais de 50 anos. O aproveitamento e o desenvolvimento de ferramentas e cabos-eletrodos colaboraram para impulsionar o implante de marcapassos com estimulação hissiana de maneira rotineira em humanos, principalmente nos últimos 15 anos. Segundo as evidências atuais, essa modalidade de estimulação é promissora como alternativa à estimulação ventricular direita monossítica tradicional pela redução potencial dos prejuízos induzidos pela estimulação artificial, tais como queda da fração de ejeção, internações hospitalares por insuficiência cardíaca e até morte. O uso do marcapasso com estimulação hissiana também já foi descrito como alternativa para pacientes com indicação de terapia de ressincronização cardíaca, com resultados animadores. O limiar de comando mais elevado, as potenciais inibições ou perdas de captura ventricular por oversensing (far-field atrial), e os possíveis deslocamentos do cabo-eletrodo pela movimentação do folheto septal da valva mitral são problemas a serem considerados antes do implante de marcapasso com estimulação hissiana. Ensaios clínicos com grande número de participantes e alto poder estatístico ainda são necessários para a melhor compreensão dos benefícios da estimulação hissiana a médio e longo prazos, comparativamente à estimulação tradicional do ventrículo direito e às terapias de ressincronização cardíaca

His-bundle pacing provides a harmonic and synchronized depolarization of both ventricles. It has been studied for more than 50 years. The development of new tools and leads has helped improve the implantation of pacemakers with His-bundle pacing routinely, especially in the last 15 years. According to current evidences, this modality of pacing is a promising alternative to traditional single-site right ventricular pacing for a potential reduction of artificial pacing-induced damages, such as ejection fraction decrease, hospital admission due to heart failure and even death. The use of His-bundle pacing has also been described as an alternative to cardiac resynchronization therapy with encouraging results. Higher command threshold, inappropriate inhibitions or oversensing ventricular loss of capture (atrial far-field) and potential lead displacements by septal leaflet motion of the mitral valve must be considered before implantation of a His-bundle pacemaker. Large randomized clinical trials with high statistical power are still needed for a better understanding of the benefits of His-bundle pacing at medium and long-term in comparison to traditional right ventricle pacing and cardiac resynchronization therapies

Reversão de taquicardiomiopatia de coração nativo em paciente com transplante cardíaco heterotópico / Reversion of native heart tachycardiomyopathy in a patient with heterotopic cardiac transplantation

Relatamos o caso de paciente portadora de anomalia de Ebstein, submetida a transplante cardíaco heterotópico após insucesso na correção cirúrgica. Apesar da melhora clínica inicial, a paciente permanecia dispneica em decorrência de dissincronia sistólica entre os corações gerada por flutter atrial do coração nativo. Após a cardioversão desse flutter, o eletrocardiograma já apresentava espontaneamente o sincronismo sistólico entre ambos os corações. Houve significativa melhora tanto clínica como ecocardiográfica do coração nativo. A redução da frequência cardíaca do coração nativo após reversão do flutter colaborou para a melhora de seu desempenho hemodinâmico, caracterizando ser essa disfunção secundária à taquicardia.

We report the case of a patient with Ebstein Anomaly, submitted to heterotopic cardiac transplantation after a failed surgical correction. Despite the initial clinical improvement, the patient remained dyspneic due to systolic dyssynchronism between the hearts, generated by atrial flutter of the native heart. After flutter cardioversion, the electrocardiogram already presented systolic synchronism between both hearts. There was a significant clinical and echocardiographic improvement of the native heart. The heart rate reduction of the native heart after flutter reversal led to hemodynamic improvements, characterizing it as being secondary to tachycardia

Crossense em paciente portador de marcapasso por hipersensibilidade do seio carotídeo / Far-field in patient with pacemaker due to carotid sinus hypersensitivity

Relata-se o caso de um paciente portador de marcapasso dupla-câ- mara, implantado por hipersensibilidade do seio carotídeo, que, em consulta ambulatorial, manifestou reaparecimento tardio dos sintomas que apresentava antes do implante do dispositivo. Após descartar alterações de limiares, sensibilidade ou impedância do sistema de estimulação cardíaca, foi realizada massagem do seio carotídeo e evidenciada inibição inadequada da estimulação ventricular. A radiografia de tórax revelou tratar-se de cabo-eletrodo ventricular posicionado em região látero-basal do ventrículo esquerdo via seio coronário. O problema foi corrigido com ajustes dos parâmetros, devidamente comprovado com a não reprodutibilidade do evento

We report the case of a patient with a dual-chamber pacemaker for carotid sinus hypersensitivity who, at an outpatient visit, presented a late resumption of the symptoms observed before the implantation of the device. After discarding threshold, sensitivity or impedance changes of the cardiac stimulation system, carotid sinus massage was performed and inadequate ventricular pacing inhibition was evidenced. A chest X-ray showed the ventricular lead had been placed at the laterobasal region of left ventricle through the coronary sinus. The problem was corrected by adjusting the parameters, and this was confirmed by a discontinuation of the event

Alternativas de estimulação cardíaca definitiva em portadores de anomalia de Ebstein recém-operados pela cirurgia do cone / Alternatives for definitive cardiac pacing in patients with Ebstein's anomaly recently operated by cone surgery

A passagem do cabo-eletrodo ventricular pela valva tricúspide pode ser um problema em pacientes com anomalia de Ebstein recém-operados. Neste trabalho, em que analisamos os prontuários de 3 pacientes, entre 1998 e 2012, são apresentadas alternativas de implante de marcapasso definitivo nesses casos. A estimulação cardíaca artificial preservando a valva tricúspide na anomalia de Ebstein corrigida pode ser feita de maneira eficaz pelas técnicas apresentadas

Passing the ventricular lead through the tricuspid valve may be a problem in patients recently operated for Ebstein's anomaly. In this study, which evaluated hospital charts of 3 patients from 1998 to 2012 we report alternatives for definitive pacemaker implantation. Artificial cardiac pacing preserving the tricuspid valve in corrected Ebstein anomaly may be performed effectively using the described techniques

Intervenção em dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis sob uso de anticoagulante oral: experiência inicial / Intervention in cardiac implantable electronic devices in use of oral anticoagulant: initial experience

O manejo de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis em portadores de arritmias atriais ou outras condições que demandem uso crônico de anticoagulante oral sempre gerou grande conflito nas cirurgias. Este trabalho traz a experiência da realização de intervenções com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis em serviço especializado em arritmias cardíacas, apresentando resultados similares aos da literatura e que devem mudar paradigmas. Método: Realizamos intervenções desde implante de marcapassos monocamerais até upgrade para marcapassos/ cardiodesfibriladores multissítio em usuários de anticoagulantes orais, incluindo varfarina e os novos anticoagulantes orais ou de ação direta (dabigatrana, rivaroxabana e apixabana). As intervenções foram realizadas por médicos experientes e todos os pacientes foram reexaminados 15 dias após a cirurgia para retirada dos pontos e revisão clínica e do dispositivo. Resultados: Os procedimentos foramrealizados em 20 pacientes, em 5 dos quais foi mantido o uso de anticoagulantes de ação direta. A ocorrência de hematoma na loja se deu em 3 pacientes (INR de 3,4 e 2,63 e outro com apixabana) e todos tiveram boa evolução após conduta expectante sem retirada do anticoagulante oral, com reabsorção completa 30 dias depois.Naqueles em uso de varfarina, o INR médio foi de 2,85, sendo o menor de 2 e o maior, de 4,14. Em nossa série decasos conseguimos reproduzir dados do estudo BRUISE, que demonstrou diferença significativa na ocorrência dehematoma quando se adotou estratégia de intervenção realizando ponte com heparina. Em nossa série, 3 pacientesapresentaram hematoma, sem necessidade de intervenção (somente acompanhamento clínico) e sem aumentar o tempo de internação. Nossa série de casos incluiu os anticoagulantes de ação direta disponíveis no mercado.Conclusão: Este trabalho traz dados similares aos dos grandes estudos...

The management of implantable electronic cardiac devices in patients with atrial arrhythmias or other conditions that require the chronic use of oral anticoagulants has always generated great controversy in surgery. This study reports the experience of performing interventions with implantable electronic cardiac devices in specialized cardiac arrhythmia services with similar results to literature data, which must surely change paradigms. Method: We performed interventions ranging from single-chamber pacemaker implant to upgrade to multisite pacemakers/cardiodefibrillator in patients receiving oral anticoagulants including warfarin and the new oral or direct action anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban and apixaban). Experienced surgeons performed the interventions. All of the patients were reexamined 15 days after the surgery to remove stiches,for clinical and device evaluation. Results: We performed procedures in 20 patients; in 5 of them direct oralanticoagulants were maintained. Significant hematomas were observed in 3 patients (INR of 3.4 and 2.63 andanother with apixaban), and all of them had good outcomes after a watchful waiting while maintaining the oralanticoagulant, with complete reabsorption after thirty days. In patients receiving warfarin, mean INR was 2.85, the lowest was 2.0 and the highest 4.14. In our series of cases we reproduced data from BRUISE study, which showed a significant difference in the occurrence of hematoma when the intervention strategy included a “bridge”with heparin. In our series, 3 patients had hematoma, but did not require an intervention (only clinical follow-up)and there was no increase in the length of stay. We used direct action anticoagulants available in the market.Conclusion: Our study provides similar data to major studies...

Algumas observações sobre a estimulação cardíaca no Brasil entre 2000 e 2014: 25 anos do RBM – Registro Brasileiro de Marcapassos, Desfibriladores e Ressincronizadores Cardíacos / Some notes about cardiac pacing in Brazil between 2000 and 2014: 25 years of BM – Brazilian Registry of Pacemakers, Cardioverter-Defibrillators, and Cardiac Resynchronization Therapy Devices

Desde que foi iniciado, há 25 anos, o Registro Brasileiro de Marcapassos, Desfibriladores e Ressincronizadores Cardíacos (RBM) cadastrou 306.886 cirurgias até 31 de dezembro de 2014, das quais 216.537 foram primeiro implante (190.747 marcapassos, 13.725 cardiodesfibriladores, 6.683 ressincronizadores, 4.052 cardiodesfibriladores com ressincronizadores e 1.330 sem informações) e 90.349, trocas de dispositivos. Método: Analisamos o número de cirurgias e suas variedades entre 2000 e 2014 (dados de 31 de dezembro de 2015) e comparamos com alguns países, com a média europeia e com informações populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Resultados: O número do RBM referente às cirurgias realizadas no Brasil (129/1.000.000) foi comparado com a média europeia (960/1.000.000), verificando-se valores 7,4 vezes menores (mesmo estimando-se proporcionalmente, os valores são 4,5 vezes menores). A modificação na etiologia da primeira cirurgia entre 2009 e 2014 revelou aumento da incidência de fibrose do sistema de condução (de 32,58% para 38,05%) e redução da doença de Chagas (de 18% para 11,70%), sem grandes modificações nas outras causas. Considerando-se o número total de cirurgias, nota-se pequeno aumento em todas as regiões, exceto a Norte, com discreto aumento das cirurgias de cardiodesfibrilador implantável e cardiodesfibrilador implantável multissítio em todo o País. Houve pequeno aumento dos hospitais que realizaram cirurgias com a utilização desses dispositivos. O número total de médicos que fazem implantes de dispositivos aumentou discretamente, especialmente nas regiões Sul e Sudeste, com queda discreta nas outras. O grupo que realizou até 10 cirurgias por ano cresceu 19,28% e o de 11-50 cirurgias por ano, 12,84%...

Since it was started, 25 years ago, the Brazilian Registry of Pacemakers, CardioverterDefibrillators,and Cardiac Resynchronization Therapy Devices (RBM) registered 306,886 surgeries by December 31, 2014, 216,537 of which were: first implant (190,747 pacemakers, 13,725 cardioverter-defibrillators, 6,683 cardiac resynchronization therapy devices, 4,052 cardioverter-defibrillators with cardiac resynchronization therapy devices, and 1,330 with no information) in addition to 90,349 device replacements. Method: We analyzed the number of surgeries and their varieties, mostly between 2000 and 2014 (data of December 31, 2015)and compared with some countries, with the European average and with populational information from the Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Results: We compared the RBM number of surgeries perfomed in Brazil (129/1,000,000) with the European average (960/1,000,000) and noticed values 7.4 times lower (even when estimated proportionally, results were 4.5 times lower). The change in the etiology of first surgery between 2009 and 2014 revealed an increase in the incidence of fibrosis of the conduction system (from 32.58% to 38.05%), and reduction of Chagas disease (from 18% to 11.70%) without any major changes in other causes. When taking into account the total number of surgeries, a small increase was observed in all regions, except for the North, with a discrete increase of implantable cardioverter-defibrillators and multisite implantable cardioverter-defibrillators surgeries across the country. There was a small increase in the number of hospitals that perform surgeries using these devices. The total number of doctors that perform device implantations has increased slightly, especially in the South and Southeast regions, with a slight decrease in the other regions. The group performing up to 10 surgeries per year increased 19.28%, and the one performing 11 to 50 surgeries per year increased 12.84%...

Recuperação aguda da função ventricular sistólica após ajuste do intervalo atrioventricular / Acute recovery of systolic ventricular function after atrioventricular interval adjustment

Paciente do sexo masculino, com 85 anos de idade, portador de marcapasso dupla-câmara há 6 meses em decorrência de bradicardia sintomática, vem evoluindo com episódios de descompensação da insuficiênciacardíaca iniciados após o implante de marcapasso. Na última internação foi solicitada avaliação para realização deupgrade para terapia de ressincronização cardíaca. Após avaliação clínico-eletrocardiográfica triaxial, decidiu-se pelo ajuste do intervalo atrioventricular, pois apresentava bloqueio de ramo esquerdo induzido pela estimulação ventricular direita exclusiva com 120 ms de duração. O paciente evoluiu com melhora clínico-ecocardiográfica após prolongamento do intervalo atrioventricular de 200 ms para 300 ms, sem necessidade de implante de eletrodode ventrículo esquerdo...

Male, 85-year old patient, carrier of dual chamber pacemaker for 6 months due to symptomatic bradycardia is admitted with episodes of decompensated heart failure started after pacemaker implantation. In the last hospitalization an assessment for upgrade to cardiac resynchronization therapy was requested. After clinical and electrocardiographic triaxial evaluation we chose to perform an atrioventricular interval adjustment, since hepresented left bundle branch block induced by exclusive right ventricular stimulation with a duration of 120 ms.The patient evolved with clinical and echocardiographic improvement after prolonged atrioventricular intervalfrom 200 ms to 300 ms without the need for left ventricle lead implantation...

Terapia de ressincronização cardíaca em portador de coração univentricular para correção de dissincroniomiopatia causada por mudança do sítio de estimulação / Cardiac resynchronization therapy in severe systolic dysfunction in a univentricular heart patient to correct dyssynchrony cardiomyopathy caused by change of stimulation site

Paciente com 6 anos de idade, do sexo masculino, portador de coração univentricular decorrente deatresia tricúspide com hipoplasia de ventrículo direito tipo IIC e submetido a implante de marcapasso por bloqueio atrioventricular total no pós-operatório de cirurgia de Fontan, em 2012. Houve necessidade de troca do sistema de estimulação em decorrência de infecção de loja logo após a troca do marcapasso, em 2014. Seis meses após amudança do sítio de estimulação, começou a apresentar quadro de insuficiência cardíaca refratária e disfunção sistólica grave, e o transplante cardíaco foi indicado. O paciente foi submetido a terapia de ressincronização cardíaca orientada por eletrocardiografia triaxial como ponte para transplante e apresentou melhora clínico-estrutural após10 semanas, recebendo alta hospitalar...

We report the case of a 6-year-old male patient with univentricular heart due to tricuspid atresia with right ventricular hypoplasia (IIc), who had a pacemaker implanted for complete heart block after a Fontan surgery in 2012. The stimulation system had to be exchanged due to a pocket infection soon after the pacemaker was exchanged in 2014. Six months after the stimulation site was exchanged he presented refractory heart failure and severe systolic dysfunction and a heart transplantation was indicated. He was submitted to cardiac resynchronization therapy guided by triaxial electrocardiography as a bridge for transplantation. The patient presented clinical and structural improvement after 10 weeks and was discharged...

Tempestade elétrica em consulta ambulatorial: evento inusitado / Electrical storm in an outpatient visit: unusual event

Relatamos o caso de paciente com cardiopatia chagásica portador de cardiodesfibrilador implantávelque apresentou tempestade elétrica documentada em consulta de rotina. Ficou claro o caráter dramático e emergencialdo quadro, demonstrando a impossibilidade de tratamento ambulatorial da tempestade arritmogênica, o queevidenciou as limitações terapêuticas nesse cenário. Foram realizadas todas as medidas cabíveis diante da emergênciaclínica, com a utilização de estratégias para reversão e manutenção do paciente fora da crise. Fica em voga no casoem questão o impacto gerado nos âmbitos psicológico e social, tanto por parte do paciente como de seus familiarese de outros pacientes que conviveram com ele durante a internação.

We report the case of a patient with Chagas disease and implantable cardioverter defibrillator whopresented with electrical storm documented in a routine visit. The dramatic and emergency nature of the event wasclear and we realized it was not possible to treat an arrhythmogenic storm on an outpatient basis, which evidencedthe therapeutic limitations in this scenario. All possible treatment strategies were used to revert and keep thepatient out of crisis. The psychological and social impact to the patient, family members and other patients whowere in contact with him during hospitalization should be highlighted.